Šta je Papa test?

Papa test (Papanikolau test, PAP bris) je jednostavan pregled kojim se sa površine grlića materice uzima bris, a ćelije iz brisa se zatim posmatraju pod mikroskopom. Cilj je da se promene na ćelijama otkriju godinama pre nego što bi mogle da prerastu u rak grlića materice. Uzimanje brisa traje nekoliko minuta i radi se u svakoj ginekološkoj ordinaciji.

U Srbiji je Papa test deo Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka grlića materice: ženama od 25 do 64 godine stiže poziv iz doma zdravlja, a pregled je besplatan. Ako imate simptome ili ste trudni, ne čekate poziv.

Ako na nalazu piše PA II, PA IIIa ili “treća grupa”, skočite na odeljak o grupama.

Šta je Papa Test

Papa test je skrining test: pregled koji se radi zdravim ženama bez simptoma, da bi se promene otkrile rano. Ginekolog uzima bris sa površine grlića materice i iz kanala grlića, a citolog (lekar koji pregleda ćelije) pod mikroskopom traži ćelije koje odstupaju od normalnih.

Test pokazuje pre svega prekancerozne promene (promene koje još nisu rak, ali bi mogle to da postanu) i rane oblike raka grlića materice. Uz to, bris često otkrije i znake zapaljenja ili infekcije, na primer gljivice, trihomonas ili promene na ćelijama koje ukazuju na HPV.

Papa test ne testira direktno na HPV: virus se traži posebnim HPV testom, a citologija vidi samo posledice koje virus ostavlja na ćelijama. Papa test pregleda samo grlić materice, pa uredan nalaz ne govori ništa o ostatku reproduktivnog sistema.

Test i numerička klasifikacija nalaza (grupe I do V) nose ime grčkog lekara koji je pre oko sto godina razvio metodu bojenja ćelija sa grlića materice.

Kako se radi Papa test

Priprema za Papa test

• Ne zakazujte pregled dok krvarite: krv u brisu može uzorak učiniti neadekvatnim.
• Dva dana pre testa nemojte imati vaginalne odnose.
• Nekoliko dana pre testa ne koristite vaginalete, vaginalne kreme, lubrikante, tampone ni ispiranje vagine.
• Recite ginekologu ako ste trudni, ako uzimate hormonsku ili drugu terapiju, i kakav je bio vaš poslednji nalaz.

Procedura Papa testa

Ležite na ginekološkom stolu kao pri običnom pregledu. Ginekolog uvodi spekulum (instrument koji razmiče zidove vagine) da bi video grlić, zatim spatulom uzima ćelije sa površine grlića, a tankom četkicom iz kanala grlića. Sve traje nekoliko minuta.

Uzorak se obrađuje na jedan od dva načina. Kod konvencionalnog brisa ćelije se razmazuju na stakalce i fiksiraju. Kod tečne citologije (LBC) četkica se ispira u posudi sa tečnošću, pa laboratorija iz istog uzorka može da uradi i HPV test i da otkrije druge infekcije donjeg genitalnog trakta.

Malo tačkasto krvarenje posle pregleda je uobičajeno i prestaje u roku od nekoliko sati. Kada ćete dobiti nalaz zavisi od laboratorije, pa pitajte ginekologa kada da dođete po njega.

Zašto je važan Papa test

Rak grlića materice gotovo uvek nastaje kao posledica dugotrajne infekcije određenim tipovima HPV-a (humanog papiloma virusa). Većina žena se u nekom trenutku zarazi HPV-om i većina se izleči sama, u roku od 6 do 24 meseca. Kod manjeg broja žena infekcija se zadrži i postepeno menja ćelije grlića.

Taj proces traje godinama, po pravilu 15 do 20, pa postoji dug prozor u kojem promene možete otkriti i ukloniti dok su još bezopasne. Otkrivene u premalignoj fazi, promene se leče jednostavnim zahvatom i rak grlića materice se gotovo uvek može sprečiti.

U Srbiji se, prema podacima Instituta za javno zdravlje Srbije, godišnje registruje preko 1.300 novoobolelih i približno 500 umrlih žena od raka grlića materice; to je drugi vodeći uzrok obolevanja i četvrti uzrok umiranja od raka među ženama. Da organizovan skrining radi, pokazuje Finska, gde je za četiri decenije smrtnost snižena za 80%. Kada se citologija i kolposkopija urade zajedno, dijagnostička tačnost prelazi 98%.

Kada uraditi Papa test

Redovne ginekološke preglede sa Papa testom treba započeti u prve tri godine od početka seksualne aktivnosti, a najkasnije sa 21 godinom. Prva dva brisa se rade u razmaku od 6 do 12 meseci, a kada su oba uredna, kontrola je na tri godine. Ako ste mlađe od 30 ili u grupi povišenog rizika, ginekolog može predložiti bris jednom godišnje.

Posle 65. godine, ako ste redovno dolazile i nalazi su bili uredni, skrining se može obustaviti. Ako nikada niste uradile Papa test, uradite ga bez obzira na godine. U organizovani skrining ne ulaze žene kojima je iz benignih razloga odstranjena cela materica sa grlićem, kao ni žene koje nikada nisu imale seksualne odnose; ako je grlić ostao (subtotalna histerektomija), pregledi se nastavljaju u istim razmacima.

Nacionalni program skrininga u Srbiji

• Ko: žene od 25 do 64 godine bez simptoma.
• Koliko često: prve dve godine zaredom, zatim na svake tri godine posle dva uredna nalaza.
• Gde: kod izabranog ginekologa u domu zdravlja, po pozivu na kućnu adresu ili telefonom.
• Cena: besplatno u skriningu, a i van skrininga uz overenu zdravstvenu knjižicu.

Trudnice ne ulaze u organizovani skrining, jer Papa test dobijaju već na prvom pregledu u trudnoći.

Kod kojih simptoma treba uraditi Papa test

Kod ovih simptoma javite se ginekologu odmah, bez obzira na to kada ste poslednji put bile na pregledu:

• krvarenje posle seksualnog odnosa,
• krvarenje između dve menstruacije ili posle menopauze,
• bol pri seksualnom odnosu,
• neuobičajen, obilan ili neprijatan vaginalni sekret.

Tada sam Papa test nije dovoljan: Nacionalni vodič nalaže da žena sa kliničkim znacima koji ukazuju na promenu na grliću odmah ide na kompletan ginekološki pregled, jer bris kod klinički vidljive promene može dati i lažno negativan rezultat.

Kako se tumači rezultat Papa testa

Nalaz može biti napisan na dva načina, a često i na oba. Stariji, ali i dalje standardni sistem su Papanikolauove grupe (I, II, IIIa, IIIb, IV, V), često sa prefiksom PA. Noviji, međunarodni sistem je Bethesda klasifikacija, koja umesto brojeva koristi opisne skraćenice. Evropski vodič za kvalitet skrininga preporučuje da se svi sistemi prevode na Bethesda terminologiju, pa mnogi nalazi sadrže oba.

Pre same grupe, nalaz kaže da li je uzorak bio adekvatan. Ako je bris neadekvatan zbog krvi, jakog zapaljenja ili slabe fiksacije, laboratorija ne može da ga pročita i traži ponavljanje kroz 6 do 8 nedelja. To nije loš nalaz, to je nalaz koji ne postoji.

Uredan (negativan) nalaz znači da nisu nađene abnormalne ćelije ili da su promene fiziološke, na primer blago zapaljenje. Neuredan (pozitivan) nalaz znači da su nađene ćelije koje izgledaju drugačije. Abnormalan rezultat ne znači da imate rak: mnogim ženama sa blagim promenama ne treba lečenje, već samo praćenje.

Papa test grupe: šta znači I, II, III, IV i V

Grupa na nalazu nije stadijum raka. Ona opisuje koliko ćelije pod mikroskopom odstupaju od normalnih i služi ginekologu da odluči koji je sledeći korak. Nacionalni vodič ih uparuje sa Bethesda terminologijom ovako:

Papanikolau grupa	Šta piše na nalazu	Bethesda ekvivalent	Šta obično sledi
Neadekvatan uzorak	nezadovoljavajući uzorak, nije moguće proceniti	Nezadovoljavajući nalaz	ponoviti bris za 6 do 8 nedelja
PA I	normalan nalaz	NILM	redovan skrining
PA II	inflamacija, benigne reaktivne i reparativne promene	NILM (sa zapaljenjem)	lečiti infekciju ako postoji, ponoviti bris posle lečenja
PA IIIa	atipične ćelije neodređenog značaja	ASC-US, ASC-H (skvamozne), AGC (glandularne)	HPV test ili kolposkopija, ponavljanje na 6 meseci
PA IIIb	diskarioza lakog i srednjeg stepena	LSIL (CIN 1), HSIL (CIN 2)	kolposkopija, ponavljanje na 6 meseci ili ciljana biopsija
PA IV	diskarioza teškog stepena	HSIL (CIN 3), AIS	kolposkopija i biopsija bez odlaganja
PA V	maligne ćelije	invazivni karcinom	hitno kolposkopija i biopsija, upućivanje u referentni centar

Diskarioza je stari citološki izraz za ćelije sa izmenjenim jedrom, a CIN (cervikalna intraepitelna neoplazija) je naziv za prekancerozne promene potvrđene biopsijom, sa stepenima 1, 2 i 3.

Papa test 1 i 2 grupa: uredan nalaz

PA I je potpuno normalan nalaz. PA II je vrlo čest i takođe se smatra urednim: ćelije su normalne, ali citolog vidi znake zapaljenja, popravke tkiva (reparativne promene) ili istanjenja sluzokože posle menopauze (atrofija). Druga grupa nije predrak i u Bethesda sistemu se svodi na isti negativan nalaz kao i prva.

Kod izraženog zapaljenja ginekolog traži uzrok (hlamidija, gonoreja, kandida, trihomonas ili bakterijska infekcija) i leči ga, a kod izražene atrofije posle menopauze može predložiti lokalnu estrogensku terapiju pre ponavljanja brisa.

Papa test 3 grupa (IIIa i IIIb)

“Treća grupa” zvuči ozbiljno, a najčešće stiže ženama koje se osećaju potpuno zdravo. Zato odmah ono najvažnije: treća grupa nije rak. To je široka kategorija koju laboratorije u Srbiji dele na IIIa i IIIb, a te dve podgrupe znače različite stvari.

PA IIIa znači atipične ćelije neodređenog značaja: najčešće ASC-US, ređe ASC-H (ne može se isključiti promena višeg stepena) ili AGC ako su u pitanju žlezdane ćelije. Ćelije izgledaju drugačije, ali citolog ne može da kaže zašto; uzrok može biti infekcija, iritacija, atrofija ili početna promena vezana za HPV. ASC-US je najčešća abnormalnost u citologiji i najčešće je vezan za stanja koja se sama povlače; po Nacionalnom vodiču, prekancerozna promena (CIN) se na kraju potvrdi kod 9 do 17 odsto žena sa ovim nalazom.

Prvo se leči eventualna infekcija ili atrofija, a zatim se, prema Nacionalnom programu skrininga, svaka žena sa ASC-US upućuje na kolposkopiju. Kod žena starijih od 20 godina korisno je uraditi i HPV test: ako je negativan, sledeća kontrola može biti za godinu dana. Ako kolposkopija isključi promene težeg stepena, bris se ponavlja na 6 meseci dok ne dobijete tri uzastopna uredna nalaza. Kod ASC-H i AGC se na kolposkopiju ide odmah.

PA IIIb znači diskariozu lakog do srednjeg stepena: LSIL (CIN 1) ili blaži HSIL (CIN 2), promene koje su vrlo verovatno izazvane HPV-om. Dobra vest je da se blage promene često povuku same: kod mladih žena LSIL se spontano povlači u 60 do 70 odsto slučajeva u prvoj godini i u oko 90 odsto slučajeva u toku tri godine, a manje od 1 odsto ikada pređe u invazivni rak. Zato odmah lečiti blagu promenu (strategija “vidi i tretiraj”) nije prihvatljivo: ako kolposkopija ne pokaže ništa teže, bris se ponavlja na 6 meseci do tri uredna nalaza. Kod žena mlađih od 35 godina HPV test kod LSIL-a se rutinski ne radi, jer je pozitivan u preko 80 odsto blagih promena i ne pomaže u odluci.

Vaš zadatak je da dođete na kolposkopiju i kontrole kada vam ginekolog kaže, a ranije ako se pojavi krvarenje posle odnosa ili između menstruacija.

Papa test 4 i 5 grupa

PA IV znači diskariozu teškog stepena: HSIL koji odgovara CIN 3, ili AIS (adenokarcinom in situ, promena žlezdanih ćelija koja još nije probila u dublje tkivo). Ovo nije invazivni rak, ali jeste promena koja se ne sme pratiti samo ponavljanjem brisa; ako nije vidljiva na kolposkopiji, uzima se uzorak iz kanala grlića. Ako biopsija potvrdi CIN 3, standardno lečenje je uklanjanje izmenjenog dela grlića: LOOP ekscizija (tankom električnom omčicom) ili konizacija (kupasti isečak grlića), koja se za CIN 3 smatra dovoljnom procedurom.

PA V znači da citolog vidi ćelije koje izgledaju maligno, što odgovara sumnji na invazivni karcinom. Dijagnozu ne postavlja bris, nego biopsija. Ako je promena klinički vidljiva ili imate simptome, upućujete se odmah u referentni centar. Rak grlića materice otkriven i lečen u ranom stadijumu je izlečiv, i svaki dan bez odlaganja radi u vašu korist.

Mogući rezultati Papa testa

Ako na nalazu umesto grupe ili pored nje stoje skraćenice, to je Bethesda klasifikacija.

NILM: negativan nalaz

NILM (negativan na intraepitelnu leziju ili malignitet) je normalan nalaz. Obuhvata i benigne promene ćelija, na primer zapaljenje, i odgovara grupama I i II.

ASCUS rezultat

ASC-US su atipične skvamozne ćelije neodređenog značaja. Ozbiljniji srodnik je ASC-H, kod kojeg se ne može isključiti promena visokog stepena. Oba odgovaraju grupi IIIa.

AGC rezultat

AGC su atipične žlezdane ćelije, dakle ćelije koje oblažu kanal grlića. Nalaz je ređi i uvek zahteva kolposkopiju sa kiretažom kanala, a kod žena preko 40 godina i uzorak iz unutrašnjosti materice. Odgovara grupi IIIa.

LSIL rezultat

LSIL su skvamozne intraepitelne lezije niskog stepena: blage promene ćelija, najčešće izazvane HPV-om, koje imuni sistem često sam savlada. Odgovara grupi IIIb (CIN 1).

HSIL rezultat

HSIL su skvamozne intraepitelne lezije visokog stepena: izraženije promene koje bez lečenja imaju veću verovatnoću da napreduju. Srednji stepen (CIN 2) odgovara grupi IIIb, a teški (CIN 3) grupi IV.

HPV test i ko-testiranje

Papa test i HPV test odgovaraju na dva različita pitanja. Papa test gleda ćelije: da li su se promenile. HPV test traži virus: da li je u brisu prisutna DNK visokorizičnih tipova HPV-a (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 i 59). Tipovi 16 i 18 sami uzrokuju oko 76 odsto svih slučajeva raka grlića materice, dok tipovi niskog rizika, kao 6 i 11, ne izazivaju rak.

Negativna prediktivna vrednost HPV testa je veća od 99 odsto: ako je negativan, rizik da razvijete rak grlića materice u narednih 10 godina je minimalan. Nacionalni vodič preporučuje da se, kada nije moguće svim ženama uraditi trijažni HPV test, on obezbedi uz redovnu citologiju svim ženama starijim od 35 godina (ko-testiranje). Kod HSIL-a HPV test nije potreban, jer se ide direktno na kolposkopiju.

Ako vam nalaz pokaže HPV, nemojte paničiti: infekcija je vrlo česta, većina se sama izleči, a put od infekcije do raka traje godinama. HPV vakcina je primarna prevencija, ali ne zamenjuje skrining: i vakcinisane žene rade Papa test.

Abnormalan nalaz bez simptoma: šta sada

Najčešća reakcija na neuredan nalaz je: “Ali ja se osećam sasvim dobro.” Prekancerozne promene ne bole i ne daju simptome, a u tome je cela ideja skrininga: da se nađu pre nego što se ikako osete.

1. Nemojte sami ponavljati bris za nedelju ili dve. Po Nacionalnom vodiču bris se ne ponavlja pre nego što prođu tri meseca, jer epitelu grlića treba vremena da se obnovi.
2. Pitajte ginekologa tačno šta piše: koja grupa, koji Bethesda termin, da li je uzorak bio adekvatan.
3. Pitajte šta se preporučuje (HPV test, kolposkopija ili ponavljanje za 6 meseci) i zapišite datum sledeće kontrole.
4. Ne lečite se sami vaginaletama pre kontrole, jer nasumična terapija može da pokvari sledeći uzorak.

Praćenje nije odugovlačenje. Kod blagih promena praćenje jeste lečenje, jer se većina povuče sama, a ginekolog na svakoj kontroli proverava da li ide u tom smeru.

Šta posle Papa testa

Ako je nalaz neuredan, dva pregleda koja najčešće slede su kolposkopija i biopsija.

Kolposkopija

Kolposkopija je pregled grlića materice pod uvećanjem. Ginekolog kroz kolposkop (optički instrument koji ostaje izvan tela) posmatra površinu grlića, a zatim na nju nanosi 3% rastvor sirćetne kiseline. Polja sa izmenjenim ćelijama posle toga pobele i upravo sa njih se po potrebi uzima biopsija. Pregled se radi u ordinaciji i uglavnom je bezbolan ili uz blago peckanje od rastvora; ako se ne uzima biopsija, odmah posle pregleda možete kući.

Biopsija

Biopsija je uzimanje malog komadića tkiva sa grlića materice za patohistološki pregled: pregled tkiva, a ne samo pojedinačnih ćelija. Tek patohistološki nalaz daje definitivnu dijagnozu, kao CIN 1, CIN 2, CIN 3 ili invazivni karcinom.

Ciljana biopsija se uzima sa mesta koje je kolposkopija označila kao sumnjivo. Endocervikalna kiretaža (ECC) je uzimanje ćelija iz kanala grlića malim instrumentom, kada promena nije vidljiva na površini ili kada nalaz upućuje na žlezdane ćelije; u trudnoći se ne radi. Dijagnostička ekscizija (LOOP ili konizacija) uklanja veći deo tkiva i istovremeno je i lečenje. Posle biopsije su mogući blagi grčevi i krvarenje koje traje nekoliko dana.

Kada patohistologija potvrdi CIN 2 velike površine ili CIN 3, poželjno je eksciziono lečenje: LOOP ekscizija, laserska ekscizija ili klasična konizacija nožem. Ekscizioni zahvati su povezani sa nešto većom učestalošću prevremenog porođaja i male težine deteta na rođenju, pa vodič nalaže da o tome budete obaveštene; kod mladih žena koje planiraju trudnoću praćenje blagih promena je poželjnija opcija.

Papa test u trudnoći

Papa test se u Srbiji radi na prvom pregledu trudnice kod ginekologa, zajedno sa testom čistoće vaginalnog sekreta. Uzimanje brisa je u trudnoći bezbedno, a trudnice zato ne dobijaju poziv za organizovani skrining.

Kod neurednog nalaza kolposkopija se radi i u trudnoći, ali ne i kiretaža kanala. Ako se dijagnostikuje promena teškog stepena, prvo se isključi invazivna bolest, a zatim se kolposkopija i citologija ponavljaju svaka dva meseca do porođaja. Lečenje se po pravilu odlaže, a žena se ponovo pregleda 8 nedelja posle porođaja. Ni redovan Papa test posle porođaja ne treba raditi pre nego što prođe najmanje 8 nedelja; program skrininga preporučuje da se sačeka tri meseca.

Najčešća pitanja o Papa testu

Da li je Papa test bolan?

Ne bi trebalo da boli. Većina žena oseti pritisak dok je spekulum otvoren i kratko “grebanje” pri uzimanju brisa. Ako ste napete ili vas je prošli put bolelo, recite ginekologu pre pregleda.

Papa test 2 grupa, da li je to loše?

Nije. Druga grupa je uredan nalaz sa znacima zapaljenja ili reaktivnih promena i vrlo je čest. Ako je zapaljenje izraženo, ginekolog će ga lečiti i ponoviti bris; ako nije, nastavljate redovan skrining.

Šta znači “ponoviti za 6 meseci”?

To je standardni razmak za praćenje blagih promena (IIIa, IIIb) kada kolposkopija ne pokaže ništa ozbiljno. Cilj je da dobijete tri uzastopna uredna nalaza i vratite se u redovan skrining.

Da li Papa test otkriva HPV?

Ne direktno. Papa test može da pokaže promene na ćelijama koje su tipične za HPV, ali prisustvo virusa potvrđuje samo HPV test.

Zaključak

Papa test traje nekoliko minuta, u Srbiji je besplatan i najjednostavnije je oružje koje imate protiv raka grlića materice. Grupa na nalazu opisuje izgled ćelija, a ne dijagnozu: druga grupa je uredna, treća se prati i najčešće se povuče sama, a četvrta se leči zahvatom na grliću pre nego što postane rak. Ako imate između 25 i 64 godine, sačekajte poziv iz doma zdravlja ili se sami javite izabranom ginekologu; ako imate simptome, ne čekajte. I kad god vas nalaz zbuni, ponesite ga ginekologu i pitajte.

Izvori

1. “What is a Pap Test?” – Planned Parenthood [link]
2. “Cervical dysplasia” – MedlinePlus, U.S. National Library of Medicine [link]
3. “Nacionalni vodič dobre kliničke prakse za dijagnostikovanje i lečenje raka grlića materice” – Ministarstvo zdravlja Republike Srbije [link]
4. “Skrining raka grlića materice” – Skrining Srbija, Institut za javno zdravlje Srbije [link]
5. “Najčešće postavljana pitanja” – Skrining Srbija, Institut za javno zdravlje Srbije [link]
6. “Cervical cancer” – World Health Organization [link]
7. “Cervical Cancer Screening” – American College of Obstetricians and Gynecologists [link]
8. “Colposcopy” – American College of Obstetricians and Gynecologists [link]
9. “What happens at your cervical screening appointment” – NHS [link]
10. “Pap Smear: Test, Age, Duration, Results & Frequency” – Cleveland Clinic [link]